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三明子:昕明辟谷咨询记录

健康养生

2016-01-20 42840

恭喜您决定参加昕明辟谷养生课程，为了从课程中得到最大价值，请填写这份问卷它将会协助您理清参加课程的目标，您的回答亦可协助主讲者及课程助教支持您。

学员近期生活习惯状况咨询记录

1、您平均每天睡眠多少时间? 小时

2、您觉得以上睡眠是否足够? 口足够口不足够口甚不足够

3、您现在是否酗酒(酒精成瘾)? 口是口否

4、您曾否有酗酒(酒精成瘾)习惯口曾有口从未有

5、您是否接受过精神治疗或心理辅导? 曾有，自年开始至年结束。口从未有

请描述：

6、（女）：您现在是否怀孕? 口是口否

7、您是否分娩未足三个月? 口是口否

8、您是否接受精神治疗或心理辅导? 口是口否

9、您是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而可能严重影响您的精神状况和心理稳定? 口是口否

10、你现在的情绪是否很低落或者不稳定？口是口否口否还能把控自己

11、你现在的病情医院确定的是什么？口特别严重口严重口非一般性的病口一般性病

假如您在问题6或7选择是“是”，请咨询医生您是否适合参加自我检视的体验式活动，并请提供由医生出具的书面证明以作本中心参考。如申请人强烈要求参加本课程的，需向本公司提交书面申请及医生出具的可以参加本课程的证明，供本中心决定是否批准该申请。

假如问题8至11其中一个选择是“是”，表示您现在的健康状况并不适合参加此课程。

青城山自然辟谷养生基地网络管理员提供

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